肺血栓栓塞癥的癥狀及治療
肺血栓栓塞癥的癥狀及治療
肺血栓栓塞癥是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱中所包含的內(nèi)容。肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)癥狀及治療如下。
一、肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)
1.癥狀：
1）呼吸困難和胸痛：發(fā)生率均達80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞；膈胸膜受累可向肩或腹部放射；如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗死。
2）焦慮：可能為疼痛或低氧血癥所致。
3）咯血：慢性肺梗死可有咯血。
4）暈厥：常是肺梗死的征兆。由于右心室擴大、室間隔左移使左心功能受損、心輸出量下降所致。
2.體征：
1）常見的體征：為呼吸增快、發(fā)紺、肺部濕性啰音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液。
2）循環(huán)系統(tǒng)體征：有心動過速，P2亢進及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。
3）發(fā)熱：約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。
二、肺血栓栓塞癥治療
1.一般處理與呼吸循環(huán)支持治療
1）對高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進行嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化。
2）絕對臥床，保持大便通暢，避免用力。
3）適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳及舒張支氣管等相應(yīng)的對癥治療。
4）采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。
5）對于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺。
6）若出現(xiàn)血壓下降可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。
7）對于液體負荷療法須持審慎態(tài)度，一般所予負荷量限于500ml之內(nèi)。
2.特異性方法
包括溶栓、抗凝和手術(shù)治療。
1）溶栓治療
a.適應(yīng)證：主要適用于大面積PTE��；對于次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議；對于血壓和右心室運動功能均正常的病例，不推薦溶栓。
b.禁忌證：溶栓治療的絕對禁忌證有活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。
c.相對禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性腦卒中，10d內(nèi)的胃腸道出血；15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計數(shù)<100×109/L；妊娠；細菌性心內(nèi)膜炎；嚴重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對于致命性大面積PTE，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。
d.溶栓藥物：常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。
2）抗凝治療
a.適應(yīng)證：臨床疑診PTE時，即可使用肝素或低分子肝素進行有效的抗凝治療。
b.禁忌證：活動性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。
c.抗凝血藥物：主要有肝素、低分子肝素和華法林。
d.注意事項：應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)；注意是否存在抗凝禁忌證。
e.抗凝方案、劑量與注意事項：
�、倨胀ǜ嗡氐耐扑]用法：予3000～5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/（kg·h）持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內(nèi)每4～6h測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達到并維持于正常值得1.5～2.5倍。
②低分子肝素的用法：根據(jù)體重給藥，不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量。
�、廴A法林：在肝素開始應(yīng)用后的第1～3天加用口服抗凝劑華法林。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。
抗凝治療的持續(xù)時間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個月。部分病例的危險因素短期可以消除。例如，服雌激素或臨時制動，療程可能為3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要少給予6個月的抗凝；對復(fù)發(fā)性VTE、并發(fā)肺心病或危險因素長期存在者，抗凝治療的時間應(yīng)更為延長，達12個月或以上，甚至終生抗凝。
妊娠的前3個月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林，育齡婦女服用華法林需注意避孕。
華法林的主要并發(fā)癥是出血。
3）肺動脈血栓摘除術(shù)
4）肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓
5）放置腔靜脈濾器
6）慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療