太原城鎮(zhèn)居民（大學(xué)生）醫(yī)保常識
太原城鎮(zhèn)居民（大學(xué)生）醫(yī)保常識
一、參保繳費
（一）哪些人可以參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險？
1．具有本市城鎮(zhèn)戶口，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民；
2．本市轄區(qū)內(nèi)的高校、中專、技校、中小學(xué)有本校學(xué)籍的在校學(xué)生；
3．自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、困難歸僑僑眷、農(nóng)民工和本地就讀的學(xué)生（不受戶籍限制）；
4、未參加職工基本醫(yī)療保險的困難或關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工；
5、流動人口（無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員）；
6、本市宗教團體宗教教職人員；
7、武警山西總隊太原支隊基層官兵；
8、我省公安監(jiān)所被監(jiān)管人員；
9、非參保期內(nèi)出生的具有我市城鎮(zhèn)戶籍的新生兒；
10、非參保期內(nèi)我市民政部門社會福利院收養(yǎng)的社會棄嬰。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險什么時間繳費？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每年繳費一次， 9月1日至12月20日辦理參保繳費，次年1月1日起至12月31日可享受基本醫(yī)療保險待遇。大學(xué)生首次參保繳費的，享受待遇時間為繳費次月1日至次年12月31日。
（三）在哪辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)？需要攜帶什么材料？
太原市居民在戶口所在縣（市、區(qū)）的社區(qū)辦理參保登記手續(xù)；學(xué)生由學(xué)校集體組織在轄區(qū)內(nèi)的縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理；靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工和困難歸僑僑眷可在居住地或就業(yè)單位所在轄區(qū)的社區(qū)辦理；武警基層官兵、宗教教職人員、社會棄嬰、公安監(jiān)所被監(jiān)管人員分別由武警山西總隊太原支隊、各級民族宗教事務(wù)局、各級民政部門社會福利院、各級公安局集中辦理。
辦理參保登記時，須攜帶《戶口簿》、《居民身份證》原件及其復(fù)印件、近期一寸紅底免冠照片兩張（診療手冊和登記表各一張）三種材料。享受城鎮(zhèn)低保待遇的人員辦理參保登記時，除了上面所說的三種材料，還須攜帶《低保證》的原件及其復(fù)印件；低收入家庭60周歲以上的老年居民辦理參保登記時，除了上面所說的三種材料，還須攜帶民政局的相關(guān)證明文件及復(fù)印件；喪失勞動能力的重度殘疾人辦理參保登記時，除了上面所說的三種材料，還須攜帶《殘疾證》原件及其復(fù)印件；靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工和困難歸僑僑眷辦理參保登記時，除了上面所說的三種材料，還須提供本市居住證原件及其復(fù)印件或就業(yè)單位證明原件。
流動人口在我市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，憑居住證和戶口所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或街道辦事處、村（居）民委員會出具的未參保證明或轉(zhuǎn)移手續(xù)，向所在社區(qū)或?qū)W校提出申請，由社區(qū)或?qū)W校統(tǒng)一到居住地縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保和繳費手續(xù)。
非參保期內(nèi)出生的新生兒，出生當(dāng)年取得我市城鎮(zhèn)戶籍后監(jiān)護人攜帶新生兒的《戶口簿》、《出生證》原件及復(fù)印件到戶口所在地縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)免費辦理參保手續(xù)。
（四）如何組織學(xué)生參保繳費？
學(xué)生參加基本醫(yī)療保險是享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的前提條件。山西省人力資源和社會保障廳、教育廳《關(guān)于進一步做好學(xué)生參加基本醫(yī)療保險工作的通知》（晉人社廳發(fā)〔2011〕81號）文件要求：學(xué)生參加學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由學(xué)校負(fù)責(zé)組織，按照參保登記和繳費同時進行的方式，統(tǒng)一辦理參保繳費等相關(guān)手續(xù)，并按年度上繳給醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。新生入學(xué)時辦理參保手續(xù)，年底前將在校學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的范圍。對不參保的學(xué)生要求家長寫出書面申請并簽字（書面申請由學(xué)校保存以備查閱），嚴(yán)格把好各級各類學(xué)生“漏保”關(guān)。
（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？
2016年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)是：普通成年人300元/年，未成年人（含大學(xué)生）60元/年。成年低保對象個人繳費140元/年，未成年低保對象個人繳費30元/年，低收入家庭60周歲以上的老年人（現(xiàn)指低保對象）、喪失勞動能力的重度殘疾人、未成年重度殘疾人，個人不繳費。參保居民個人不再繳納大病醫(yī)療保險費。
二、住院待遇
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額是多少？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為7萬元。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？
在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)是：一級、二級、三級醫(yī)院首次分別為200元、400元、800元，二次減半，三次不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支付比例是多少？
2016年1月起，在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保居民在一級、二級、三級醫(yī)院住院時，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、75%、65%；城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費滿兩年的，從第三年起，待遇支付每年可增加1%，最高增加5%；急診住院為55%；轉(zhuǎn)診外地三級醫(yī)院為60%。
（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“乙類目錄”自付比例是多少？
基本醫(yī)療保險參保人員住院時，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險使用“乙類目錄”藥品的費用和支付部分費用的診療項目，個人先自付15%。
（五）新生兒如何享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇？
新生兒在取得我市城鎮(zhèn)戶籍后，由其監(jiān)護人攜帶《戶口簿》、《出生證》原件及復(fù)印件,到戶籍所在地的縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記、不繳費，并領(lǐng)取診療手冊。每年11月30日前出生的新生兒，須在出生當(dāng)年辦理參保登記；12月份出生的新生兒可在下年度辦理參保登記。
新生兒參保后，可享受出生當(dāng)年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，無個人門診統(tǒng)籌賬戶；12月份出生的新生兒可享受出生當(dāng)年和次年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
新生兒參保登記后發(fā)生住院費用時，可憑診療手冊在定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)保流程進行實時結(jié)算；參保登記前發(fā)生的住院費用，可在參保登記后由其監(jiān)護人持出院證、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、《診療手冊》復(fù)印件、個人（家長）銀行卡信息，到參保的縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對未成年人（大學(xué)生）六種重大疾病進行二次報銷有何規(guī)定？
參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的未成年人（大學(xué)生）均可享受此待遇。六種重大疾病病種：先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄；對第一診斷為標(biāo)�；蛑形５募毙粤馨图�(xì)胞白血病，以及第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病。
符合條件的參�；颊�，由本人或家屬到救治定點醫(yī)院（先心病救治定點醫(yī)院：山西省人民醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、山西省婦幼保健院、山西大醫(yī)院、山西省心血管病醫(yī)院；白血病救治定點醫(yī)院：山西省人民醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、山西省婦幼保健院、山西大醫(yī)院、山西省腫瘤醫(yī)院）提出申請。
未成年人（大學(xué)生）六種重大疾病，在一個醫(yī)療年度內(nèi)醫(yī)療費用報銷不設(shè)最高支付限額；乙類項目不再承擔(dān)自付部分；定點醫(yī)院按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策進行結(jié)算,患者自負(fù)部分按70%再進行二次報銷（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險承擔(dān)70%，居民大病醫(yī)療保承擔(dān)30%）,一次報銷和二次補償合計報銷比例為80%；在定點醫(yī)院及時結(jié)算;轉(zhuǎn)外就診的患者報銷比例降低5%。
（七）參保居民在什么情況下發(fā)生 急診住院費用后可以報銷？
參保居民因危、急、重病在同一定點醫(yī)院急診門診搶救后轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，急診費用可并入住院費用通過信息網(wǎng)絡(luò)實時結(jié)算；
參保居民因危、急、重病在同一非定點醫(yī)院急診門診搶救后轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)急診就醫(yī)與住院治療為同一病種的，急診門診費用可并入住院費用一并計算，參�；颊甙淳驮\醫(yī)院等級負(fù)擔(dān)一次起付線，統(tǒng)籌基金支付55%；
參保居民因危、急、重病在定點醫(yī)院急診門診搶救無效死亡的，急診門診費用由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)，參�；颊甙淳驮\醫(yī)院等級負(fù)擔(dān)起付線，統(tǒng)籌基金支付55%；
參保居民急診門診就醫(yī)后沒有轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的或轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院繼續(xù)治療的，急診門診費用均不予報銷。
（八）參保居民發(fā)生的生育住院費用是否可以報銷？
參保居民參保滿一年且第二年繼續(xù)繳費的，參保期內(nèi)發(fā)生符合國家和省、市計劃生育政策規(guī)定的生育住院醫(yī)療費用,從2016年1月起，順產(chǎn)生育住院醫(yī)療費用報銷1100元，生育產(chǎn)前檢查費報銷100元；剖宮產(chǎn)生育住院醫(yī)療費用報銷2100元，生育產(chǎn)前檢查費報銷100元。
住院結(jié)束后持準(zhǔn)生證和出生證原件及復(fù)印件、出院證、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)，到縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
（九）參保居民發(fā)生的意外傷害住院費用是否可以報銷？
根據(jù)太原市人民政府辦公廳《關(guān)于做好2010年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》（并政辦發(fā)〔2009〕105號）規(guī)定，將參保居民發(fā)生的意外傷害住院費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
三、門診待遇
（一）參保居民如何使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌金？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌資金支付額度為成年人每人40元/年，學(xué)生及學(xué)齡前兒童每人25元/年，門診統(tǒng)籌基金由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理。門診統(tǒng)籌金不退還、不轉(zhuǎn)移、不繼承。
參保居民持《診療手冊》在所選擇的首診定點醫(yī)院或與首診定點醫(yī)院相關(guān)聯(lián)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診使用，在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，參保繳費年度可以使用門診統(tǒng)籌金。
（二）參保大學(xué)生門診統(tǒng)籌如何建立及使用？
我市從2011年開始建立大學(xué)生基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，2013年1月起,大學(xué)生門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人40元/年。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照高校大學(xué)生參保繳費人數(shù)和門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)累計額計算，將資金劃撥到高�；饘簦筛鞲咝９芾�。
大學(xué)生門診統(tǒng)籌具體補助辦法及比例由高校醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)每學(xué)年門診統(tǒng)籌費用結(jié)余情況制定。指導(dǎo)性意見：參保大學(xué)生在高校醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌金支付，起付標(biāo)準(zhǔn)為30元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用，按80%的比例支付，門診統(tǒng)籌金年度最高支付限額為400元。各高校醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)每學(xué)年末對門診統(tǒng)籌費用的支付進行結(jié)算，結(jié)算后如有結(jié)余，應(yīng)對門診費用較高的學(xué)生實施二次補助。
（三）未成年人（含大學(xué)生）意外傷害門診醫(yī)療費如何報銷？
未成年人(含大學(xué)生)意外傷害門診醫(yī)療費用（符合國家、省“三個目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用），由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。
意外傷害門診報銷：不設(shè)立起付線，乙類項目不再承擔(dān)自付部分，按80%的比例報銷，年度最高支付限額2000元。
提供材料：個人情況說明（必要時提供社區(qū)證明或?qū)W校證明或公安機關(guān)證明）、門診病歷、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的門診票據(jù)、《診療手冊》復(fù)印件、個人（家長）銀行卡信息。
報銷地點：選擇首診醫(yī)院所屬的縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
（四）門診慢性�。ㄩT診大額疾病）如何申請？有那些病種？如何報銷？
參保居民參保滿一年且第二年繼續(xù)繳費的，持《診療手冊》、攜帶相應(yīng)病種的住院病歷復(fù)印件、近期紅底免冠照片一張，隨時到有鑒定資格的定點醫(yī)院醫(yī)�？七M行申請（醫(yī)院名單另附）。
門診大額疾病病種：門診血液透析，腫瘤放射性治療、惡性腫瘤化療，臟器移植后服用抗排異藥，肺源性心臟病，慢性白血病，血友病，丙型肝炎（每半年一個療程、可申請兩個療程）。
經(jīng)定點醫(yī)院科主任初審、專家組審核通過的門診大額疾病參�；颊�，可在申請的定點醫(yī)院享受門診大額疾病醫(yī)療待遇。屬門診大額疾病支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，不設(shè)立起付線，乙類項目不再承擔(dān)自付部分，統(tǒng)籌基金按75%的比例支付，但最高不超過統(tǒng)籌支付限額，患者按25%比例自付，在定點醫(yī)院即時結(jié)算。
（五）門診慢性�。ǘ~病種）如何申請？有那些病種？如何報銷？
參保居民參保滿一年且第二年繼續(xù)繳費的，在每年5月或11月，持《診療手冊》、攜帶六個月前相應(yīng)病種的住院病歷復(fù)印、近期紅底免冠照片一張，到有鑒定資格的定點醫(yī)院進行申請（醫(yī)院名單另附）。
定額病種：癲癇病、風(fēng)濕性心臟病、肝硬化、高血壓三級極高危、股骨頭壞死、冠心病合并急性心梗、活動性結(jié)核、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性再生障礙性貧血、慢性支氣管炎、慢性中（重）度癥病毒性肝炎、腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷、帕金森氏癥、強直性脊柱炎、腎功能不全、糖尿病合并心臟病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并腎病、糖尿病合并肢端壞疽，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重度精神分裂癥、干燥綜合癥、下肢動脈硬化閉塞癥、冠心病未行支架術(shù)或搭橋術(shù)、青光眼、情感性精神障礙。
經(jīng)定點醫(yī)院初審、醫(yī)保中心復(fù)審?fù)ㄟ^的門診慢性病參�；颊�，可于當(dāng)年7月或次年1月在申請的定點醫(yī)院或選定的定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診慢性病待遇。屬門診慢性病支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在一個自然年度內(nèi)，按照定額管理，統(tǒng)籌基金按80%的比例支付，但最高不超過統(tǒng)籌支付限額，患者按20%比例自付，在定點醫(yī)院即時結(jié)算。每年12月25日前將所需藥品及治療費用結(jié)算完畢，跨年度不再結(jié)算。
四、相關(guān)待遇
（一）參保居民如何辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)？如何辦理報銷？
參保居民因病情需要確需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，需經(jīng)省人民醫(yī)院、山醫(yī)一院、山醫(yī)二院、山西大醫(yī)院、省婦幼保健院、省腫瘤醫(yī)院、省心血管疾病醫(yī)院、省眼科醫(yī)院、省第二人民醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市精神病醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市結(jié)核病醫(yī)院確診同意，可轉(zhuǎn)往國內(nèi)的公立三級甲等醫(yī)院就醫(yī)。
住院結(jié)束后持出院證、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、住院費用匯總明細(xì)、住院病歷復(fù)印件（住院材料須蓋醫(yī)院章）、《診療手冊》復(fù)印件、個人（家長）銀行卡信息；到轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理報銷手續(xù)。
（二）參保居民辦理異地備案的條件？如何辦理異地備案手續(xù)？如何辦理報銷？
參保居民參保滿一年且第二年繼續(xù)繳費的；在異地居住學(xué)習(xí)，且在異地學(xué)校上學(xué)三個月以上的我市城鎮(zhèn)戶籍未成年參保居民；在異地居住，且領(lǐng)取異地《居住證》六個月以上男年滿60周歲、女年滿55周歲的我市城鎮(zhèn)戶籍參保居民。
持身份證或《戶口薄》原件及復(fù)印件，異地就讀學(xué)校證明（社區(qū)證明）或異地《居住證》原件及復(fù)印件，填寫《太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地備案人員登記表》；到選擇的首診醫(yī)院申請，縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。
住院結(jié)束后持出院證、診斷建議書、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、住院費用匯總明細(xì)、住院病歷復(fù)印件（住院材料須蓋醫(yī)院章）、《診療手冊》復(fù)印件、個人（家長）銀行卡信息；到首診醫(yī)院比照太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同等級醫(yī)院住院管理辦法給予報銷；在異地發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予報銷。
（三）大學(xué)生寒暑假期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用如何報銷？
大學(xué)生寒暑假期間，在回原籍住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，比照太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險同等級醫(yī)院住院管理辦法給予報銷。
住院結(jié)束后持出院證、診斷建議書、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、住院費用匯總明細(xì)、住院病歷復(fù)印件（住院材料須蓋醫(yī)院章）、《診療手冊》復(fù)印件、個人銀行卡信息；到校醫(yī)院辦理報銷手續(xù)。
（四）大學(xué)生非寒暑假期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用如何報銷？
1．七天小長假期間，大學(xué)生回原籍住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，比照太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險同等級醫(yī)院住院管理辦法給予報銷。
2．節(jié)假日期間（含雙休日），大學(xué)生回原籍住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，比照太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險急診管理辦法給予報銷。
3．辦理休學(xué)手續(xù)在原籍或?qū)嵙?xí)期間在實習(xí)地住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由學(xué)校開具休學(xué)或?qū)嵙?xí)證明，比照太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險同等級醫(yī)院住院管理辦法給予報銷。
住院結(jié)束后持出院證、診斷建議書、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù)、住院費用匯總明細(xì)、住院病歷復(fù)印件（住院材料須蓋醫(yī)院章）、《診療手冊》復(fù)印件、個人銀行卡信息；到校醫(yī)院辦理報銷手續(xù)。
（五）參保居民省內(nèi)異地住院就醫(yī)即時結(jié)算
我市參保居民在本省內(nèi)異地住院就醫(yī)不再進行備案登記，而是直接在就醫(yī)地就醫(yī)結(jié)算即可。
在辦理住院手續(xù)時，參保人員持社會保障卡在就醫(yī)地醫(yī)保定點醫(yī)院進行住院登記，同比太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險住院管理辦法即時結(jié)算。
五、服務(wù)管理
（一）如何選擇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員門診就醫(yī)后，由門診統(tǒng)籌金支付醫(yī)療費的管理，仍按原規(guī)定由參保人選擇的首診定點醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)及費用結(jié)算管理。
從2012年1月起，參保人員住院就醫(yī)不受首診定點醫(yī)療機構(gòu)限制，可選擇任何一所太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)并直接結(jié)算費用。
（二）太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，如何折算年限？
太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，以城鎮(zhèn)居民參加居民基本醫(yī)療保險的實際繳費年限進行折算，每滿一年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限折算三個月職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。
（三）參保居民發(fā)生的哪些醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付？
參保居民發(fā)生的醫(yī)療費用有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：
1．在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的（急診住院除外）；
2．未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)治療的；
3．不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用；
4．未按規(guī)定期限結(jié)算的住院醫(yī)療費用；
5．私自涂改處方或自行開方索取的藥品費用；
6．在國外或港、澳及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
7．因違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；
8．按照國家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人支付的醫(yī)療費用。
六、居民大病醫(yī)療保險
（一）根據(jù)山西省人社廳等六個委、廳、局的相關(guān)文件精神，我市人社局、發(fā)改委、財政局、民政局聯(lián)合下發(fā)(關(guān)于印發(fā)《太原市規(guī)范和完善城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險工作實施方案》的通知)。
具體規(guī)定是：從2015年1月1日開始，依法依規(guī)參加并享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員，均納入城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險參保范圍，參保人員個人不再繳納大病醫(yī)療保險費。一個自然年度內(nèi)：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付7萬元，城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險最高賠付40萬元，總計47萬元。
（二）居民大病醫(yī)療保險待遇
參保居民在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)患病住院發(fā)生的醫(yī)療費，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，累計超過城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)合規(guī)的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費，由大病醫(yī)療保險資金按比例支付。1.起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬元，最高支付限額為40萬元，包括醫(yī)療年度內(nèi)二次補償金額。醫(yī)療年度內(nèi)首次享受大病醫(yī)療保險后，再次及多次住院的，大病醫(yī)療保險起付線為零，不再設(shè)立起付線。
2.支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫(yī)療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。
3.二次補償。住院醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。
4.轉(zhuǎn)外地就醫(yī)。參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，大病醫(yī)療保險的支付比例在上述規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低5%。
（三）居民大病醫(yī)療保險范圍
參保居民因患大病發(fā)生的高額住院醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，仍需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險范圍。
合規(guī)醫(yī)療費用是指城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金不予支付費用以外的項目費用。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金不予支付費用項目范圍包括：
1.服務(wù)項目類。掛號費、院外會診費、病歷工本費等。出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。
2．非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健性的診療項目（除圍產(chǎn)期保�。�；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
3.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
4.治療項目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。
5.其他。各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
6.就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費；文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
7.基本醫(yī)療保險藥品目錄和新農(nóng)合藥品目錄以外的藥品。
8.在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。?
9.在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外。
10.國家和省規(guī)定的其他項目。