2010年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試試題及答案解析（3）

☆胃大部切除需要備皮嗎？
需要
備皮，指的是在手術(shù)的相應部位把毛發(fā)剃掉
備皮是對擬行外科手術(shù)的患者在術(shù)前進行手術(shù)區(qū)域清潔的工作，可不僅僅是清除體毛那么簡單，還包括皮膚的清洗，有時術(shù)前還要做皮膚碘伏擦洗等。
主要目的是利于術(shù)區(qū)更徹底的消毒以保持術(shù)區(qū)的無菌，減少外科術(shù)后感染的發(fā)生率。
☆呼吸器使用注意什么呢？
選擇合適的面罩，以便得到最佳使用效果。
　　如果外接氧氣，應調(diào)節(jié)氧流量至氧氣儲氣袋充滿氧氣鼓起。（氧流量8～10升/分�。�
　�。�1）有無發(fā)紺的情況
　�。�2）適當?shù)暮粑�頻率
　�。�3）鴨嘴閥是否正常工作
　�。�4）接氧氣時，注意氧氣管是否
　　如果操作中單向閥受到嘔吐物、血液等污染時，請依照下面步驟自病人處移開并取下單向閥加以清洗。
　�。�1）用力擠壓球體數(shù)次，將積物清除干凈。
　�。�2）將單向發(fā)卸下用水清洗干凈。
　　使用完畢應清潔、消毒及測試簡易呼吸器，以保持最佳的備用狀態(tài)。

☆胸部X線的氣胸、胸腔積液、肺炎怎么區(qū)別��？都是致密影！
氣胸的典型X線表現(xiàn)為肺向肺門萎陷呈圓球形陰影，氣體常聚集于胸腔外側(cè)或肺尖，局部透亮度增加，無肺紋。氣胸延及下部則肋隔角顯示銳利。
較少量胸腔積液時胸部X線檢醫(yī)學教育 網(wǎng)學員 熊太郎提供查不易發(fā)現(xiàn)。當胸腔積液量達0.3～0.5L時，胸部X線檢查顯示肋膈角變鈍，有時難以與胸膜增厚鑒別，常需要在X線**下緩慢側(cè)傾斜變換體位加以區(qū)別。隨著胸腔積液增多，肋膈角消失，顯示一凹面向上，外側(cè)高內(nèi)側(cè)低的弧形積液影，平臥位時，積液散開，使整個肺野透亮度降低。大量胸腔積液時，整個患側(cè)胸部呈致密影，縱隔和氣管被推向健側(cè)。
大葉性肺炎的話是大片的模糊陰影，通常累及整個肺葉；小葉性肺炎的話則是圍繞支氣管腔的炎性表現(xiàn)

☆面罩給O2的方法，濕化瓶的作用？
可以觀察氧流量，另外吸氧都是干燥的，濕化瓶可使氧氣濕潤。
☆頸椎前屈后伸的最大角度都是多少？
35--45°
☆心除顫同步 不同步的適應癥是？
直流電同步電復律主要用于除室顫以外的快速型心律失常。
直流電非同步電除顫用于室顫。
☆骨折外固定目的？活動性出血要如何處理？
固定可以保持整復后的位置不變，促進骨折愈合。
最有效的緊急止血法是加壓于出血處，壓住出血傷口或肢體近端的主要血管，然后在傷口處用敷料加壓包扎，并將傷部抬高，以控制出血。慎用止血帶，但對出血不止的四肢大血管破裂，則可用橡皮止血帶或充氣止血帶，須襯以不料。記錄上帶時間，每1－2小時松解1次，每次5－10分鐘。解開止血帶時不可突然松開，同時應壓住出血傷口以防大出血造成休克。
☆穿手術(shù)衣戴手套 先脫手套還是先脫手術(shù)衣？手套上的滑石粉需除掉嗎？為什么？
先脫手術(shù)衣，后脫手套。手套上的滑石粉需要除掉，因為滑石粉可引起粘連性腹膜炎。
☆清創(chuàng)術(shù)，為什么先清創(chuàng)后縫合？
清創(chuàng)的目的是把異物、壞死物等清除，給組織再生創(chuàng)造一個良好環(huán)境，然后縫合。
☆干、濕無菌手套區(qū)別是什么？
戴無菌手套：尚未戴無菌手套的手只允許接觸手**口向外翻折的部分，不可碰到手套的外面；已戴一只手套的手不可接觸另一只手套的內(nèi)面和未戴手套的手。無菌手套有干、濕兩種，以干手套最為常用。
①戴干手套法：先穿無菌手術(shù)衣，用手套袋內(nèi)的無菌滑石粉包輕輕敷擦雙手，使之滑潤，用左手自手套袋內(nèi)捏住兩只手套的翻折部，提出手套，使兩支手套拇指相對向。先用右手插入右手套內(nèi)，再醫(yī)學 教育 網(wǎng)學員熊太郎提供將戴好手套的右手2—5指插入左手套的翻折部內(nèi)，讓左手插入左手套中，然后將手套翻折部翻回套壓住手術(shù)衣袖口。用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。在手術(shù)開始前，應將雙手舉于胸前，切勿任意下垂或高舉。
②戴濕手套法：在滅菌手套內(nèi)先盛放適量的無菌清水，手套撐開，手易于伸入。選取適合自己手大小的手套，解開灌有清水手**口的繩結(jié)。以左手拇指、食指及中指提住撐開套口，迅速將右手伸人右手套內(nèi)，使各指尖直達手套指部之頂端，然后將右手腕向上背伸，使手套中積水向腕下方流出。再用右手指插入左手套的翻折部并提起，將左手同上法插人手套中，使水依右手方法從腕下部排出。戴好濕手套后再穿無菌手術(shù)衣。

☆肝臟大小的測量？
在右鎖骨中線上，由肺區(qū)向下叩向腹部，由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。確定肝下界時，由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。兩者之間的距離為肝上下徑，約為9~11cm。
☆背部脂肪瘤的切除方法是？
脂肪瘤手術(shù)步驟：沿皮紋切開脂肪瘤的表面皮膚，用彎止血鉗沿瘤體包膜分離腫瘤鉗夾及結(jié)扎所有見到的血管脂肪瘤多呈多葉狀形態(tài)不規(guī)則。應注意完整地分離出具有包膜的脂肪瘤組織，用組織鉗提起瘤體分離基底，切除腫瘤止血后分層縫合切口。

☆小腿跟膝關(guān)節(jié)體檢？
膝關(guān)節(jié)：
1.視診　膝外翻，膝內(nèi)翻，膝反張，腫脹，肌肉萎縮。
2.觸診　壓痛，腫塊，摩擦感，活動度。其他，常用的檢查方法有浮髕試驗等�！�
3.動診　膝關(guān)節(jié)伸直位為中立位醫(yī)學 教育 網(wǎng)學員熊太郎提供，即0°。膝屈曲120°～l50°；過伸5°～l0°。在完全伸直位，無側(cè)向活動；隨著膝屈曲度的增加，可增加側(cè)向括動和旋轉(zhuǎn)活動。膝關(guān)節(jié)在伸直結(jié)束前20°內(nèi)，有外旋交鎖，使膝于完全伸直位得到穩(wěn)定。從完全伸直開始屈曲時，膝出現(xiàn)內(nèi)旋，使膝解鎖。
4.量診　膝關(guān)節(jié)的周徑可在髕骨上極緣、髕骨中部和髕骨下極緣進行測量。
小腿：
1.視診　有無紅腫，畸形等。
2.觸診　壓痛，摩擦感，等。
3.動診　踝關(guān)節(jié)活動等。
4.量診　雙小腿是否等長等。

☆胸椎骨折的搬運 和 脊柱損傷的搬運 一樣嗎？
對，搬運是一樣的，注意保護頸部。

☆潮式呼吸的意義？
潮式呼吸多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓升高及某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。有些老年人深睡時亦可出現(xiàn)潮式呼吸，此為腦動脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。
殘胃癌的病人要求不手術(shù)，是聽病人還是家屬決定還是自己決定？
成人有自己決定手術(shù)的權(quán)利，應該聽患者的。

☆油污，膠布的去除方法？
兩次碘酊消毒間為什么要等待？等待時間是多少？油污，膠布的去除用松節(jié)油洗去。
等待的原因是等第一次的干。時間為1分鐘左右。

☆四肢淺靜脈穿刺部位分別是？
如遇四肢無法穿刺，還有那些部位可以穿刺？
四肢淺靜脈穿刺部位并無固定要求。擇手足部位的較直、管腔稍粗一些的血管。
如四肢無法穿刺，可以選擇股靜脈，頸靜脈等。

☆肝硬化大量腹水第一次放不能超過多少，是3000ml嗎？
為什么要能加腹帶？
放腹水一次不能超過3000ml。放的過多會導致肝性腦病及電解質(zhì)紊亂。
加腹帶能防止腹內(nèi)壓迅速下降。

☆胃切除二次手術(shù)的消毒，胃大切術(shù)后形成瘺管？
胃大切術(shù)后形成瘺管處理就行二次手術(shù)，上面的問題是今年發(fā)出來的。原題是胃大切術(shù)后形成瘺管后行二次手術(shù)的消毒范圍。
☆穿脫隔離衣 多久換一次、清潔部位是那些？
干燥沒有污染的一天一換，潮濕或者污染的立刻換。
清潔部位是腰部以上。
☆左半結(jié)腸癌消毒 問：如果中間留有空白怎么辦？
重新再消毒。
☆乳頭內(nèi)陷說明什么問題？
乳頭內(nèi)陷可由外傷、乳房手術(shù)失敗或后天擠壓，乳腺腫瘤以及乳腺炎后的纖維增生等原因引起。
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☆脂肪瘤手術(shù)步驟：沿皮紋切開脂肪瘤的表面皮膚，用彎止血鉗沿瘤體包膜分離腫瘤鉗夾及結(jié)扎所有見到的血管脂肪瘤多呈多葉狀形態(tài)不規(guī)則。應注意完整地分離出具有包膜的脂肪瘤組織，用組織鉗提起瘤體分離基底，切除腫瘤止血后分層縫合切口。
☆各部位手術(shù)拆線時間：
1、面頸部4～5日拆線;下腹部、會陰部6～7日;胸部、上腹部、背部、臀部7～9日;四肢10～12日，近關(guān)節(jié)處可延長一些，減張縫線14日方可拆線。
2、眼袋手術(shù)、面部瘢痕切除手術(shù)在手術(shù)后4—6天拆線。
3、乳房手術(shù)在手術(shù)后7—10天拆線。
4、關(guān)節(jié)部位及復合組織游離移植手術(shù)在手術(shù)后10—14天拆線。
5、重瞼手術(shù)、除皺手術(shù)在手術(shù)后7天左右拆線。
注：對營養(yǎng)不良、切口張力較大等特殊情況可考慮適當延長拆線時間。青少年可縮短拆線時間，年老、糖尿病人、有慢性疾病者可延遲拆線時間。
☆活動性出血的處理方法：
控制明顯的外出血。是減少現(xiàn)場死亡的最重要措施。最有效的緊急止血法是加壓于出血處，壓住出血傷口或肢體近端的主要血管，然后在傷口處用敷料加壓包扎，并將傷部抬高，以控制出血。慎用止血帶，但對出血不止的四肢大血管破裂，則可用橡皮止血帶或充氣止血帶，須襯以不料。記錄上帶時間，每1－2小時松解1次，每次5－10分鐘。解開止血帶時不可突然松開，同時應壓住出血傷口以防大出血造成休克。
☆肩胛骨體位
肩胛骨攝影體位：被檢者面向攝影架，患側(cè)向前斜立，雙足分開約30厘米以穩(wěn)定身體，患肢上臂向前上方抬高，前臂及枕部環(huán)抱，使肩胛骨沿胸壁向前移動，肩胛骨外緣貼近片盒，內(nèi)外緣連線與膠片垂直。中心線：水平方向，經(jīng)肩胛骨內(nèi)緣中部射入膠片。

☆皮膚彈性和水腫的檢查方法：
查皮膚彈性時，常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和示指將皮膚提起，松手后如皮膚皺褶迅速平復為彈性正常，如皺褶平復緩慢為彈性 減弱。皮疹(skin eruption) 多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨**診斷某些疾病的重要依據(jù)
水腫(edema)：皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多水腫可分為輕、中、重三度
輕度 僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復較快
中度 全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復緩慢
重度 全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴重水腫。
☆浮髕試驗及其意義
浮髕實驗：患腿膝關(guān)節(jié)伸直，放松股四頭肌，檢查者一手擠壓髕上囊，使關(guān)節(jié)液積聚于髕骨后方，另一手食指輕壓髕骨，如有浮動感覺，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲；松壓則髕骨又浮起，則為陽性。
浮髕試驗確定膝關(guān)節(jié)損傷時是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。正常膝內(nèi)有液體約5ml，當關(guān)節(jié)積液達到或超過10ml時，浮髕試驗為陽性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中等量積液。 如果積液量太大，會出現(xiàn)髕骨下沉，浮髕試驗也是陰性。
☆腹壁緊張度的檢查及意義
正常人腹壁緊張度適中，觸之柔軟，稱腹壁柔軟。有些人因怕癢而致自主性痙攣，在轉(zhuǎn)移注意力后可消失，不屬異常。
　　腹壁緊張度增加　急性腹膜炎時腹壁緊張，強直硬如木板，稱為板狀腹。全腹緊張度增加，觸之如揉面團一樣，稱為揉面感或柔韌感，常見于結(jié)核性腹膜炎，亦可見于癌性腹膜炎。如腸脹氣或腹腔內(nèi)大量醫(yī)學教育 網(wǎng)學員熊太郎提供腹水者，無肌痙攣，亦無壓痛，稱為腹部飽滿。局部腹壁緊張常因該處臟器炎癥波及腹膜而引起，如急性闌尾炎時右下腹緊張，右上腹壁緊張多見于急性膽囊炎。年老體弱或過度肥胖者，腹膜有炎癥，但腹壁可不緊張。
　　腹壁緊張度減低　多為腹肌張力降低或消失所致。見于慢性消耗性疾病、經(jīng)產(chǎn)婦、年老體弱者。脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力可使全腹緊張度減低，局部緊張度減低少見，可見于局部腹肌癱瘓或疝等。
宮頸癌：恥骨聯(lián)合、肛門周圍及臀，大腿上1／3內(nèi)側(cè)。
☆腹部粗鎖狀見于何種疾��？
腹部粗鎖狀膨脹見于腸梗阻、結(jié)腸腫瘤等。

☆患者須行左結(jié)腸手術(shù)，請消毒。會引用何種消毒，可否用碘酊，為何
下腹部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至劍突、下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線。
手術(shù)區(qū)消毒不能用碘酊，因為它的刺激性大，消毒作用不強。
☆體格檢查時，如何鑒別肝下垂和肝腫大
正常人的肝，一般在肋緣下是摸不到的，但是腹壁松軟而且偏瘦的人，于深吸氣時可于肋弓下捫到肝下緣，但在1厘米以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在3 厘米以內(nèi)，超過上述標準者，如果肝上界也相應降低，肝上下徑正常者，即為肝下垂或稱肝下移，可由肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液、肝癌等因素造成。如肝上界正�；蛏�高，則提示肝大。
☆止血帶的使用方法
一般應每小時放松一次，每次放松1至2分鐘，再次上止血帶。止血帶結(jié)扎時間最長不超過5小時。
☆消毒
會陰、黏膜、小兒消毒可用0.1%洗必泰。
☆蜘蛛痣
蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔靜脈引流區(qū)域，檢查方法是用鈍頭細物壓迫蜘蛛痣中心，其放射狀小血管消失，去除壓力后又復出現(xiàn)，常見于肝功能明顯減退者及妊娠婦女。
☆皮膚彈性：皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)，皮下脂肪及組織間液量有關(guān)，檢查部位常取手背或上臂內(nèi)側(cè)皮膚，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢復平整，彈性減退后恢復減慢，見于老年人。
水腫：是由于皮下組織的細胞及組織間隙水分過多所致，分為可凹和非可凹性水腫。
皮下出血點：是皮膚和黏膜下出血的常見體征，直徑小于2mm稱為瘀點，3-5mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血伴皮膚隆起稱為血腫。

☆切 開
　　【手術(shù)刀的傳遞及執(zhí)法】
　　1.傳遞手術(shù)刀時，遞者應握主刀片與刀柄銜接處，背面朝上，將刀柄的尾部交給術(shù)者，切不可刀刃朝向術(shù)者傳遞，以免刺傷術(shù)者。
　　2.依據(jù)切開部位、切口長短、手術(shù)刀片的大小，旋轉(zhuǎn)合適的執(zhí)刀方法。
　　執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。
　　抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅韌組織的切開。
　　執(zhí)筆法：動作和力量放在手指，使操作輕巧，精細。
　　反挑法：刀刃向上挑開組織，以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開。
　　【切開方法】
　　切割前固定皮膚，小切口由術(shù)者用拇指和示指在切口兩側(cè)固定。較長切口由助手在切口兩側(cè)或上下用手指固定。切開皮膚時，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次切開，避免多次切割和斜切。
縫合考慮單純縫合即可。
☆腹穿,問題:一次抽多少?腹內(nèi)壓降低的原因和對策
注意事項
　　1.腹腔穿刺前須告知患者排尿，排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。　　
　　2.放液不宜過快過多，一次放液通常3000ml ～4000ml�！�
　　3.若腹腔積液流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位�！�
　　4.術(shù)中應隨時詢問病人有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應停止操作，并作適當處理。
　　5.放液后應拔出穿刺針，覆蓋消毒醫(yī)學 教育 網(wǎng)學員熊太郎提供紗布，再用膠布固定。大量放液后應束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起休克。
　　6.對大量腹水病人，為防止漏出，可斜行進針，皮下行駛1～2cm后再進入腹腔。術(shù)后囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。
　　7.作診斷性穿刺時，應立即送驗腹腔積液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。