2010臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試試題及答案解析（4）

☆腹壁強度降低：引起腹壁強度降低的潛在因素很多，最常見的因素有：①某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿臍環(huán)等處；②腹白線因發(fā)育不全也可成為腹壁的薄弱點；③手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮等也常是腹壁強度降低的原因。生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝病人體內(nèi)腱膜中膠原代謝紊亂，其主要氨基酸之一羥脯氨酸含量減少，腹直肌前鞘中的成纖維細(xì)胞增生異常，超微結(jié)構(gòu)中含有不規(guī)則的微纖維，因而影響腹壁的強度，
另外發(fā)現(xiàn)，直疝病人吸煙者血漿中促彈性組織離解活性顯著高于正常人。
☆腹內(nèi)壓力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難(如包莖,膀胱結(jié)石)、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見原因。正常人雖時有腹內(nèi)壓增高情況,，但如腹壁強度正常，則不致發(fā)生疝。
☆凡士林紗布和碘伏紗布的用途是什么？及各自的禁忌證是什么？
凡士林紗布，及紗布上浸潤有凡士林。滅菌凡士林用于防止紗布與創(chuàng)面粘連, 具有潤滑、不粘傷口、促進(jìn)肉芽生長、促進(jìn)傷口愈合的作用。
碘伏紗布，顧名思義及浸潤了碘伏的紗布。
☆闌尾炎術(shù)后3 天傷口愈合好，問下一 次換藥是什么時候？換藥時注意觀察傷口什么？
下一次換藥時間一般為七天
注意觀察傷口有無感染、切口機(jī)周圍皮膚由于紅腫、膿液。
☆消毒 2％碘酊消毒皮膚后，再用75％酒精脫碘需間隔的時間是20秒。
☆肱骨開放性骨折現(xiàn)場急救（三角巾）
健肢固定法：用繃帶或三角巾將雙下肢綁在一起，在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及兩腿之間的空隙處加棉墊
☆三腔兩囊管的下入！問1兩囊管是通的怎樣知道出血是否停止？問2放氣的時候注意什么
☆提問：胃管長度的測量？為什么要胃管插進(jìn)去45-55cm？
　問一：　首次胃囊充氣壓迫可持續(xù)24小時，24小時后必須減壓15-30分鐘。減壓前先服石蠟油20ml，10分鐘后，將管向內(nèi)略送入，使氣囊與胃底黏膜分離，然后，去除止血鉗，讓氣囊逐漸緩慢自行放氣，抽吸胃管觀察是否有活動出血，一旦發(fā)現(xiàn)活動出血，立即再行充氣壓迫。如無活動出血，30分鐘后仍需再度充氣壓迫12小時，再喝石蠟油、放氣減壓，留管觀察24小時，如無醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng)學(xué) 員熊 太郎提供出血，即可拔管。拔管前必須先喝石蠟油20ml，以防胃黏膜與氣囊粘連，并將氣囊內(nèi)氣體抽凈，然后才能緩緩拔出。
　　問二：用軟尺繞頭顱一周，前面通過眉毛，后面通過枕部最突出的部位，即得出頭圍長度。
☆吸痰術(shù)？
　　
協(xié)助病人取半坐臥位，鋪治療巾，置彎盤于口角，清潔病人選擇通氣順利一側(cè)鼻孔鼻孔。取出胃管，測量胃管插入長度，成人插入長度為45--55cm，測量方法有以下兩種：一是從前額發(fā)際至胸骨劍突的距離；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離。
　　用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿沿選定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下緩慢輕輕地插入，緩慢插入到咽喉部（14～16cm），囑病人作吞咽動作，當(dāng)病人吞咽時順勢將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長度。初步固定胃管，檢查胃管是否盤曲在口中。
吸痰術(shù)

☆每次吸痰多長時間？間隔多長時間？上級醫(yī)生反復(fù)提拉和旋轉(zhuǎn)吸痰 管的目的何在 ？是否所有患者都應(yīng)提拉旋轉(zhuǎn)吸痰管？是否每吸一次均應(yīng)更換吸痰管？

1次吸痰時間不超過15 s，尤其是呼吸衰竭患者，較長時間的負(fù)壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多，1次吸不凈，應(yīng)再次行過度換氣或深呼吸再吸引。 吸痰間隔時間 根據(jù)氣管內(nèi)分泌物多少，痰多者可30min一次，一般每4h吸痰一次。吸痰時戴無菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸進(jìn)氣道內(nèi)的痰液，再吸出口腔、鼻腔內(nèi)的痰液及分泌物

☆皮膚彈性和水腫要怎么檢查啊
　　皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)，皮下脂肪及組織間液量有關(guān)，檢查部位常取手背或上臂內(nèi)側(cè)皮膚，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢復(fù)平整；彈性減退時恢復(fù)減慢，見于老年人，消耗性疾病和嚴(yán)重脫水患者。
　　水腫：是由于皮下組織和細(xì)胞及組織間隙水分過多所致，分為可凹性水腫和非可凹性水腫。
☆呼吸運動:
數(shù)呼吸時手按原位不動（以免轉(zhuǎn)移患者注意力，而影響正確計數(shù)），觀察胸或腹部的起伏次數(shù)；一呼一吸為1次，一般觀察30s，將所得數(shù)乘 危重患者氣息微弱不易觀察者，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉花纖維吹動情況計數(shù)，觀察1min呼吸次數(shù)。
☆粘貼膠布的方向是什么？
蓋上無菌干紗布，以膠布粘貼固定，膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀體長軸垂直。倘創(chuàng)面廣泛、滲液多，可加用棉墊，或關(guān)節(jié)部位膠布不易固定時須用繃帶包扎。
☆如何檢查腹壁靜脈呢？
　壁靜脈曲張及血流方向檢查
　�、僬�常人腹壁靜脈一般不能看見，在較瘦或皮膚較白的人腹壁靜脈常隱約可見。
　�、陂T靜脈梗阻，其血流方向，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上，而臍以下靜脈，為自上向下。
　�、巯虑混o脈梗阻，臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向上：
　　④上腔靜脈梗阻，臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向下。
　　檢查方法：①醫(yī)生用中，食二指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動，向上持空血液：②放松中指，靜脈不充盈，說由血流方向是由下而上。③反之，松開食指，如靜脈充盈，說明血流方向由下向上。
☆脊肋角叩擊痛說明：
兩側(cè)肋脊角叩痛提示腎炎、雙側(cè)多囊腎等，一側(cè)肋脊角叩痛提示腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎癥。
☆腹壁靜脈的檢查
門靜脈阻塞引起門脈高壓而形成側(cè)枝循環(huán)時，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭（caput medusae），又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。
　　下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大部分布在腹壁兩側(cè)及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上
　　上腔靜脈阻塞時，臍部上、下腹醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)壁靜脈血流方向均為由上而下。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
　　正常情況下臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經(jīng)胸壁表脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。
　　判斷血流方向：用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的曲張靜脈，向兩端推臍血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向。
　☆前臂開放性損傷大出血時，上止血帶的部位應(yīng)該是在上臂的中上1/3處。
　☆腹部分區(qū)方法
四分區(qū)法：通過其畫一水平線與垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。
　　右上腹部：肝、膽囊、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜
　　右下腹部：盲腸、闌尾、部分醫(yī)學(xué) 教育 網(wǎng)學(xué)員熊太郎提供升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮，男性右側(cè)精索。
左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、部分模結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜。
左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側(cè)精索。
☆手術(shù)刀的持握方法
執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。
　　抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅韌組織的切開。
　　執(zhí)筆法：動作和力量放在手指，使操作輕巧，精細(xì)。
　　反挑法：刀刃向上挑開組織，以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開。
☆胃泡鼓音區(qū)叩診方法？其是如何形成的？
叩診用直接或間接叩診法均可。一般用間接叩診法。
形成：位于左前胸下部肋緣以上，呈半圓形，為胃底穹窿含氣所致。其上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。正常情況下胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在(除非在飽餐后）。
☆病史采集模板
按照以下格式提問即可。
1 癥狀體征
誘因，病程，程度，持續(xù)時間，加重或緩解方式，性質(zhì)特點，頻率
2 合并癥狀：全身，心血管呼吸系統(tǒng)等。
3診治經(jīng)過
4 一般情況
5 基礎(chǔ)病史。（包括了月經(jīng)史）
☆室性期前收縮心電圖表現(xiàn)：①期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關(guān)的P波；②期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時限通常>0.12s，T波方向多與QRS的主波方向相反；③往往為完全性代償間歇，即期前收縮前后的兩個竇性P波間距等于正常PP間距的兩倍。
完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。①V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR/型，r波狹小，R`波高寬；②V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs或Rs型，S波寬；③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有明顯增寬的S波、avR導(dǎo)聯(lián)有寬R波。④QRS≥0.12秒；⑤T波與QRS波群主方向相反。

☆完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。①V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增寬的R波，其頂端平坦，模糊或帶切跡（M形R波），其前無q波；②V1導(dǎo)聯(lián)多呈rS或QS型，S波寬大；③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波寬大或有切跡；④QRS≥0.12秒；⑤T波與QRS波群主波方向相反。

☆大葉性肺炎與氣胸X線鑒別
大葉性肺炎：早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展， 肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇�，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液，在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3~4周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。
氣胸：
X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。氣胸的典型X線表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側(cè)。合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見透光帶。
☆上肢開放性骨折現(xiàn)場急救：
1 搶救生命
2 創(chuàng)口包扎：用繃帶壓迫包扎止血。也可在上臂用止血帶止血。從傷口外***折端，原則上不應(yīng)在現(xiàn)場還納或復(fù)位（除非壓迫血管和神經(jīng)）。須用干凈敷料覆蓋，待清創(chuàng)后處理。
現(xiàn)場急救，條件一般簡陋，可清洗傷口。方法無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范圍包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié)，刷洗后用無菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內(nèi)部一般不刷洗，如污染嚴(yán)重，可用無菌紗布輕柔清洗，再用生理鹽水沖洗。然后可用0.1％活力碘（聚吡咯酮碘）沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1％活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。
3固定。
三角巾上臂包扎法：將三角巾一底角打結(jié)后套在傷手上，結(jié)留余頭稍長些備用，另一底角沿手臂后側(cè)拉到對側(cè)肩上，頂角包裹傷肢，前臂曲至胸前，拉緊兩底角打結(jié)，并起到懸吊作用。
4轉(zhuǎn)運。

☆開放性骨折的處理方法
開放性骨折即骨折部位皮膚或黏膜破裂，骨折與外界相通。開放性骨折的最大危險是由于創(chuàng)口被污染，大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)致骨感染。開放性骨折按軟組織損傷的程度可分為三度：
　�、倨つw被骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕；
　　②皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌肉有中等度損傷；
　�、蹚V泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管神經(jīng)損傷。
　　開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。
　　1.清創(chuàng)的時間
　　原則上，清創(chuàng)越早，感染機(jī)會越少，治療效果越好。一般認(rèn)為在傷后6～8小時內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合。應(yīng)盡可能爭取在此段時間內(nèi)進(jìn)行。冬天氣溫低，清創(chuàng)時間可適當(dāng)延長。
　　2.清創(chuàng)的要點
　　開放性骨折的清創(chuàng)術(shù)包括清創(chuàng)、骨折復(fù)位和軟組織修復(fù)以及傷口閉合。
　�。�1）清創(chuàng)：即將污染的創(chuàng)口，經(jīng)過清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口。
　　1）清洗：無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無菌刷及醫(yī)學(xué) 教育 網(wǎng)學(xué)員熊太郎提供肥皂液刷洗患肢2～3次，范圍包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié)，刷洗后用無菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內(nèi)部一般不刷洗，如污染嚴(yán)重，可用無菌紗布輕柔清洗，再用生理鹽水沖洗。然后可用0.1％活力碘（聚吡咯酮碘）沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1％活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術(shù)。
　　2）切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm，皮膚挫傷者應(yīng)切除失去活力的皮膚。由淺至深清除異物，切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對于肌腱、神經(jīng)和血管，應(yīng)在盡量切除其污染部分的情況下，保留組織的完整性，以便于修復(fù)。清創(chuàng)應(yīng)徹底，不留死角。
　　3）關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷者，應(yīng)予切除。若僅污染，則應(yīng)在徹底切除污染物的情況下，盡量予以保留，對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和以后的功能恢復(fù)十分重要。
　　4）骨外膜應(yīng)盡量保留，以保證骨愈合。
　　5）骨折端的處理：既要徹底清理干凈，又要盡量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片應(yīng)仔細(xì)加以處理。游離的小骨片可以去除，與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應(yīng)予保留，并予復(fù)位。
　　大塊的骨片，即使已完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，導(dǎo)致骨不連接。應(yīng)將其用0.I％活力碘浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗后，重新放回原骨折處，以保持骨的連續(xù)性。
　　6）再次清洗：徹底清創(chuàng)后，用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍2～3次。然后用0.1％活力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口3～5分鐘。若創(chuàng)口污染較重，可加用3％過氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機(jī)會。再次清洗后應(yīng)更換手套、敷單及手術(shù)器械再繼續(xù)手術(shù)。
　�。�2）組織修復(fù)
　　1）骨折固定：清創(chuàng)后。應(yīng)在直視下將骨折復(fù)位，并根據(jù)骨折的類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方法將骨折固定。固定方法應(yīng)以最簡單、最快捷為宜。第三度開放性骨折及第二度開放性骨折，清創(chuàng)時間超過傷后6～8小時者，不宜應(yīng)用內(nèi)固定，可選用外固定器固定，否則易導(dǎo)致感染。
　　2）重要軟組織修復(fù)：肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷，應(yīng)爭取在清創(chuàng)時采用合適的方法予以修復(fù)。
　　3）創(chuàng)口引流：引流管置于刨口內(nèi)最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接一負(fù)壓引流瓶，于24～48小時后拔除。
☆正常的肺部聽診
正常人肺部呼吸音的強弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)，兒童肺泡呼吸音較老年人強，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強，腋窩下部次之，而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱。
☆為什么會出現(xiàn)雙側(cè)病理征陽性？
神經(jīng)是交叉支配，在交叉處受損（內(nèi)囊和腦干），會出現(xiàn)雙側(cè)病理征陽性。

☆脂肪瘤切除的注意事項
應(yīng)注意完整地分離出 具有包膜的脂肪瘤組織。切口敷料要妥善包扎。
☆碘酒（碘酊）消毒間隔時間及注意事項
消毒間隔1分鐘，目的是為了充分殺滅細(xì)菌，并待第一次略干后，進(jìn)行第二次消毒。