2010臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試試題及答案解析（5）

☆感染傷口消毒順序
術(shù)后如果沒有并發(fā)感染，應(yīng)從內(nèi)到外。若傷口感染，應(yīng)從外到內(nèi)。
☆腹壁緊張度檢查及注意事項(xiàng)（4分）
　　①考生口述腹壁緊張度正常（柔軟）：按壓時(shí)腹部有一定彈性，但無肌緊張或抵抗，亦不飽滿。（2分）
　　②考生口述腹壁緊張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時(shí)腹壁有明顯緊張強(qiáng)直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺。（2分）（或考生口述腹壁緊張度減低：當(dāng)手指按壓時(shí)腹壁軟弱無力，失去彈性。（2分））
☆正常頸椎、腰椎活動(dòng)度
前屈 后伸
頸椎 35-45 35-45
腰椎 75-90 30
☆COPD診斷
COPD的診斷確實(shí)困擾了很多人。我們認(rèn)為若能明確原發(fā)病是慢支，且肺氣腫存在，可做如下診斷：
COPD
慢性支氣管炎（或慢性喘息性支氣管炎）（有或無）急性發(fā)作
阻塞性肺氣腫
因?yàn)镃OPD是一組肺部氣流受限的疾病的統(tǒng)稱。

☆周圍性面癱和中樞性面癱的區(qū)別
口角歪向病灶側(cè)就是“歪嘴”，歪嘴的方向朝著病變神經(jīng)的方向，如，右側(cè)中樞性面癱，歪嘴向著右邊，而右側(cè)周圍性面癱，歪嘴歪向左邊。

☆女性導(dǎo)尿
女導(dǎo)尿，術(shù)前肥皂水清洗外陰。然后自內(nèi)向外，自上而下消毒外陰，而后蓋無菌孔巾。插管前，再次用棉球自上而下消毒尿道口與小陰唇。消毒一般用0.1%新潔爾滅。
用消毒液自尿道口向外消毒陰莖前部然后再用無菌巾包住，露出尿道口。然后鋪巾。然后以左手拇指，食指夾住陰莖，自尿道口向外旋轉(zhuǎn)消毒數(shù)次。
☆正確的執(zhí)刀方式 手術(shù)刀
手術(shù)刀用來切開組織和解剖組織，可根據(jù)手術(shù)部位和性質(zhì)的不同，而更換大小不同的刀片。正確的執(zhí)刀方式有四種(圖一)：　　
1、執(zhí)弓式 為最常用的一種執(zhí)刀方式，動(dòng)作范圍大而靈活，用于各種胸腹部皮膚切口、切開腹直肌前鞘等。其動(dòng)作涉及整個(gè)上肢，而力量主要在腕部�！　�
2、執(zhí)筆式 用于切割短小切口，用力輕柔而操作精細(xì)，如解剖血管、神經(jīng)、切開腹膜小切口時(shí)等。其動(dòng)作和力量主要在手指。　　
3、握持式 用于切割范圍較廣，用力較大的切開，如截肢、切開較長的皮膚切口等。　
4、反挑式 用于向上挑開，以免損傷深部組織，如挑開膿腫等。
☆雜音傳導(dǎo)方向
雜音可循血流方向傳導(dǎo)，亦可經(jīng)周圍組織向外擴(kuò)散，但后者傳導(dǎo)范圍較小。由于雜音的來源不同,聽診的最強(qiáng)部位和傳導(dǎo)的方向均有所不同，雜音的傳導(dǎo)方向有助于判斷雜音的來源及其病理性質(zhì)。
　　二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全時(shí)血流從左心室向左心房方向反流，因此所產(chǎn)生的收縮期雜音則向左腋下傳導(dǎo)，心尖部收縮期雜音不傳導(dǎo)者往往是功能性雜音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，血流從主動(dòng)脈向左心室反流，因此所產(chǎn)生的舒張期雜音沿胸骨左緣下傳并可達(dá)心尖部。二尖瓣狹窄時(shí)血流由左心房流向左心室受阻，因此所產(chǎn)生的舒張期雜音則較局限。血流通過狹窄的主醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng)學(xué)員 熊太郎提供動(dòng)脈瓣時(shí)，所產(chǎn)生的收縮期雜音沿血流方向傳導(dǎo)到頸部、胸骨上窩。
經(jīng)肺動(dòng)脈的血流進(jìn)入肺循環(huán)，而且血流速度較慢，因此肺動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音雖可向周圍傳導(dǎo)，但范圍較局限，不能上達(dá)頸部醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)。肺動(dòng)脈關(guān)閉不全的舒張期雜音向下傳導(dǎo)的距離較短，僅及第三、四肋間處，但右心室擴(kuò)大顯著時(shí)亦可傳導(dǎo)至心尖部。
　　三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的收縮期雜音可傳導(dǎo)至心尖部。三尖瓣狹窄很少見，其雜音亦可傳導(dǎo)至心尖部。
☆收縮期及舒張期雜音見于哪些疾��？
收縮期雜音：二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄
舒張期雜音：二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
☆止血帶的使用方法
止血帶止血是用于四肢大出血急救時(shí)簡單、有效的止血方法，它通過壓迫血管阻斷血行來達(dá)到止血目的。但如使用不當(dāng)或使用時(shí)間過長，止血帶可造成遠(yuǎn)端肢體缺血、壞死，造成殘廢，為此，只有在出血猛烈，用其它方法不能止血時(shí)才能應(yīng)用止血帶。
　　止血帶以橡皮條或橡皮管為好，不宜用布帶、電線等無彈性的帶子。綁扎位置應(yīng)在傷口的上方（近心端），并盡量靠近傷口，以上臂的上1/3和大腿上中部為好，小腿和前臂不能上止血帶，因該處有兩根骨頭，血管正好走在兩骨之間，上止血帶起不到壓迫血管的作用。上臂的中1/3部位亦不能上止血帶，因它可能引起神經(jīng)損傷而致手臂癱瘓。
　　選定止血帶的部位后，應(yīng)先在該處墊好布條，把止血帶拉緊，纏肢體兩周打結(jié)，松緊要適宜，以觀察傷口不出血為度。上止血帶要記好時(shí)間，冬天每隔半小時(shí)、夏天每隔1小時(shí)要放松l/2分鐘，然后再綁起來。再綁時(shí)部位要上、下略加移動(dòng)。同時(shí)，盡快送醫(yī)院治療。
☆胸穿、腰穿、骨穿、腹穿的注意事項(xiàng)
胸穿：根據(jù)胸部叩診，選擇實(shí)音最明顯部位。量，首次不超600ml,以后每次不超1000ml. 術(shù)后觀察生命體征，有無出血及感染。無菌紗布覆蓋。
腰穿：雙髂棘最高點(diǎn)連線與后正中線的交匯處。2-5ml送檢。術(shù)后去枕平臥。
腹穿：左下腹部，臍與左髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處。一次不超3000ml。術(shù)后觀察有無出血及繼發(fā)感染等。
骨穿：髂前上棘后1-2cm，髂后上棘，胸骨。一般0.1-0.2ml. 術(shù)后加壓固定。
☆肺功能測定中的內(nèi)容，用來檢查肺的通氣功能。
VC（肺活量），最大吸氣后所能呼出的最大氣量。
TLC（肺總量），為最大吸氣后肺內(nèi)所含的氣體量。
FVC（用力肺活量）為深吸氣至TLC后，以最大力量最快速度所能呼出的最大氣量。正常人FVC=VC.被檢查者深吸氣后，盡可能快且用力地作以深呼氣，記錄其用力呼氣肺活量曲線，并計(jì)算出第1、2、3秒所呼出的氣量占FVC的%。正常值為：83%、96%、99%。一般以第一秒用力呼出量（FEV1）及一秒率（FEV1/FVC%或FEV1%）作為判定指標(biāo)。預(yù)計(jì)值就是正常值。
☆吸氧
停止吸氧后，先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)閉氧流量表，關(guān)閉總開關(guān)。再開流量表放出余氣后，關(guān)閉流量表。
吸氧前
① 先檢查流量表開關(guān)是否關(guān)緊。打開總開關(guān)，再慢慢打開流量表開關(guān)，連接鼻導(dǎo)管（與流量表相連），觀察氧氣流出是否通暢，然后關(guān)閉流量表開關(guān)。
　　② 將氧氣筒推至床旁，使流量表開關(guān)向著便于操作的方向。
　　③ 向病人解釋，以便取得合作。
　�。ǎ�）鼻導(dǎo)管法：
　　1．用濕棉簽清潔鼻腔。
　　2．打開流量表先調(diào)節(jié)氧流量，后連接鼻導(dǎo)管，將鼻導(dǎo)管用水沿潤后，自一側(cè)鼻孔輕輕插入至鼻咽部，長度約為鼻尖至耳垂的2／3。
　　3．用膠布將鼻導(dǎo)管固定于鼻翼或鼻背及面頰部。
　　4．調(diào)節(jié)流量。缺氧伴有嚴(yán)重二氧化碳潴留者，1 ～2 L／分鐘，無二氧化碳潴留患者，2～4L／分鐘；心臟病、肺水腫患者，可用4～6L／分鐘。（一般成***量2－4L/min。嚴(yán)重缺氧者4－6L／min，小兒1－2L／min。）觀察吸氧情況并記錄吸氧時(shí)間。
　　5. 停用氧氣時(shí)，先分離鼻導(dǎo)管和玻璃接頭，后關(guān)流量表小開關(guān)，取下鼻導(dǎo)管置于彎盤內(nèi)，清潔面部并去除膠布痕跡，關(guān)閉總開關(guān)，重開小開關(guān)，放余氧關(guān)小開關(guān)，記錄停氧時(shí)間。
附
先檢查流量表開關(guān)是否關(guān)緊。打開總開關(guān)，再慢慢打開流量表開關(guān)，連接鼻導(dǎo)管，將鼻導(dǎo)管用水浸潤后，自一側(cè)鼻孔輕輕插入至鼻咽部，長度約為鼻尖至耳垂的2／3。
　 吸氧前 ① 先檢查流量表開關(guān)是否關(guān)緊。打開總開關(guān)，再慢慢打開流量表開關(guān)，連接鼻導(dǎo)管，觀察氧氣流出是否通暢，然后關(guān)閉流量表開關(guān)。
　　② 將氧氣筒推至床旁，使流量表開關(guān)向著便于操作的方向。
☆腦炎的腦脊液鑒別內(nèi)容：
　 壓　力 外　觀 潘氏試驗(yàn) 白細(xì)胞數(shù)×106/L 蛋白（g/L） 糖（mmol/L） 其他
化腦 高 混濁 ++～+++ 常大于1000×106/L 1～5 ，偶爾大于10 明顯減低 涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌
結(jié)腦 常升高，阻塞時(shí)低 不太清 +～+++ 常小于1000×106/L 增高，阻塞時(shí)顯著升高 減低 涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)結(jié)核菌陽性
病腦 正常或升高 多數(shù)清 ±～++ 可正常，也可與結(jié)腦相當(dāng)，淋巴為主 正常或稍高（<1） 正常 病毒抗體陽性，病毒培養(yǎng)時(shí)有陽性
☆消毒范圍
甲狀腺：上至下頜、下口唇線，兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩，下至兩乳頭連線。
闌尾炎：以右側(cè)髂前上棘至醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng)學(xué)員 熊太郎提供臍連線外1／3與2／3交叉點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：右腹部至右大腿1／3、會(huì)陰部、向左至臍部，向上至右季肋緣部。
胃切除術(shù)，手術(shù)消毒區(qū)范圍:上界為兩側(cè)腋窩皺褶處連線，也有為兩乳頭連線;下界至下肢股骨上1/3處（相當(dāng)于會(huì)陰部水平線）;兩側(cè)界為腋前線。
(上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。)
結(jié)腸癌 ：上至劍突、下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線。
☆淋巴結(jié)的檢查是體格檢查和病歷書寫中很重要的一個(gè)內(nèi)容，具體如下：
　　1.檢查順序
全身體格檢查時(shí)，淋巴結(jié)的檢查應(yīng)在相應(yīng)身體部位檢查過程中進(jìn)行。為了避免遺漏應(yīng)特別注意淋巴結(jié)的檢查順序。頭頸部淋巴結(jié)的檢查順序是：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)。上肢淋巴結(jié)的檢查順序是：腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)應(yīng)按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)群的順序進(jìn)行。下肢淋巴結(jié)的檢查順序是：腹股溝部（先查上群、后查下群）、胭窩部。
如果按方位來說順序是：頂》內(nèi)》前》后》外
如果按淋巴結(jié)群來說是：腋尖淋巴結(jié)群》中央淋巴結(jié)群》胸肌淋巴結(jié)群》肩胛下淋巴結(jié)群》外側(cè)淋巴結(jié)群
☆腋窩淋巴結(jié)分為5群
如果按方位來說順序是：頂》前》內(nèi)》后》外
如果按淋巴結(jié)群來說是：腋尖淋巴結(jié)群》中央淋巴結(jié)群》胸肌淋巴結(jié)群》肩胛下淋巴結(jié)群》外側(cè)淋巴結(jié)群
　　2.檢查方法
　　檢查淋巴結(jié)的方法是視診和觸診。視診時(shí)不僅要注意局部征象（包括皮膚是否隆起，顏色有無變化，有無皮疹、瘢痕、瘺管等）也要注意全身狀態(tài)。
　　觸診是檢查淋巴結(jié)的主要方法。檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診。這里所說的滑動(dòng)是指腹按壓的皮膚與皮下組織之間的滑動(dòng)；滑動(dòng)的方式應(yīng)取相互垂直的多個(gè)方向或轉(zhuǎn)動(dòng)式滑動(dòng)，這有助于淋巴結(jié)與肌肉和血管結(jié)節(jié)的區(qū)別。
　　3.檢查內(nèi)容
　　檢查淋巴結(jié)應(yīng)注意部位、大小與形狀、數(shù)目與排列、表面特性、質(zhì)地、有無壓痛、活動(dòng)度、界限是否清楚及局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。
　　附：一般檢查的體檢綱要一般檢查包括全身狀態(tài)、皮膚和淋巴結(jié)檢查。反映這些內(nèi)容的檢查項(xiàng)目多、范圍廣，在進(jìn)行全身體格檢查過程中都應(yīng)該注意觀察病人的全身狀態(tài)的有關(guān)內(nèi)容及皮膚、淋巴結(jié)狀況。
　　全身狀態(tài)的體檢綱要生命征（體溫、脈搏、呼吸、血壓） .發(fā)育是否正常，體型是否勻稱（正力型、超力型、無力型）
　　營養(yǎng)狀況（良好、中等、不良、肥胖、惡液質(zhì)）
　　意識(shí)狀態(tài)（清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄），能否與醫(yī)師合作。
　　精神狀態(tài)有無異常（情感、認(rèn)知、行為有無異常），語言是否流暢，語調(diào)有無改變。
　　面容與表情有無異常（急性或慢性病容、特殊面容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）；體位（自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位）；姿勢有無特殊，步態(tài)有無異常。
　　皮膚粘膜檢查綱要顏色有無改變（發(fā)紅、蒼白、發(fā)紫、黃染、色素沉著、色素脫失）；濕度有無異常；彈性是否正�；驕p低；有無皮疹（斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、蕁麻疹、皰疹）及皮醫(yī)學(xué) 教育 網(wǎng)學(xué)員熊太郎提供膚脫屑；有無皮下出血、蜘蛛痣、水腫（輕、中、重度）、皮下小結(jié)、潰瘍與糜爛、瘢痕及毛發(fā)分布情況。
　　淋巴結(jié)檢查綱要檢查淋巴結(jié)應(yīng)注意部位、大小與形狀，數(shù)目與排列、表面特性、質(zhì)地有無壓痛、活動(dòng)度、界限及局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。

☆高血壓分期
1979年我國修訂的高血壓病臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，按臨床表現(xiàn)，將高血壓病分成三期。
　　一期　血壓達(dá)到確診高血壓水平，舒張壓大部分時(shí)間波動(dòng)在12.0～13.3kPa（90～100mmHg）之間，休息后能夠恢復(fù)正常，臨**無心臟、腦、腎并發(fā)癥表現(xiàn)。
　　二期　血壓達(dá)到確診高血壓水平，舒張壓超過13.3kPa（100mmHg）以上，休息后不能降至正常，并有下列各項(xiàng)中的一項(xiàng)者：①X線、心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查，有左心室肥大的征象； ②眼底檢查，見有顱底動(dòng)脈普遍或局部變窄；③蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高。
　　三期　血壓達(dá)到確診高血壓水平，舒張壓超過14.7～16.0kPa（110～120mmHg），并有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)者：
　�、倌X血管意外或高血壓腦病；
　　②左心衰竭；
　　③腎功能衰竭；
　　④眼底出血或滲出，有或無視乳頭水腫。
　　急進(jìn)型惡性高血壓，病情急劇發(fā)展，舒張壓常持續(xù)在17.3kPa（130mmHg）以上，并有眼底出血、滲出或視乳頭水腫。
從上述分期可見，一期高血壓病心腦腎等臟器尚無受到損害；二期高血壓病有心腦腎輕度損害或單一靶器官損害的征象，但仍處于器官功能代償階段；而三期高血壓病心腦腎器官損害嚴(yán)重，且已喪失代償能

☆Killip分級
　�、窦墸簾o心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細(xì)血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。
　　Ⅱ級：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10- 20%。
　�、蠹墸褐囟刃牧λソ�，出現(xiàn)急性肺水腫，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。
　�、艏墸撼霈F(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí) 20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95%。

☆高血壓病的分級和危險(xiǎn)分層
類別 收縮壓 舒張壓
正常血壓 ＜120 ＜80
正常高值 120～139 80～89
高血壓 ≥140 ≥90
1級高血壓 140～159 90～99
2級高血壓 160～179 100～109
3級高血壓 ≥180 ≥110
單純收縮期高血壓 ≥140 ＜90
危險(xiǎn)因素和病史 血壓水平
1級 2級 3級
Ⅰ.無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危
Ⅱ.1～2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危
Ⅲ.≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危
Ⅳ.并存臨床情況 極高危 極高危 極高危

☆①一側(cè)錐體束征陽性考慮什么？二側(cè)錐體束征陽性考慮什么？（1分）
②正常人能否出現(xiàn)Babinski征（+）？
③當(dāng)一側(cè)肢體錐體束征（+）時(shí)，還需做什么體征檢查?
4.克匿格（Kernig）征與拉賽格征（又稱Lasegue征、直腿高舉試驗(yàn)）體檢操作時(shí)有什么不同？（1分）

1.一側(cè)椎體束陽性代表同側(cè)椎體束損傷或高位中樞的損傷。雙側(cè)陽性時(shí)，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)通路病變，雙側(cè)失去上位抑制。
2.1歲半前兒童可出現(xiàn)，余為異常。
3一側(cè)椎體束陽性時(shí)，還需做運(yùn)動(dòng)感覺等檢查，以定性定位評估病變位置。椎體束陽性可見于1歲以內(nèi)的兒童，其他年齡出現(xiàn)均為異常。
4.拉賽格征（lasegue征）就是直腿抬高試驗(yàn)，患者仰臥，雙下肢平伸，醫(yī)生一手握踝部，一手置于大腿伸側(cè)，做雙側(cè)直腿抬高動(dòng)作（正�？蛇_(dá)到80-90°）小于70°見于要椎間盤突出征或者是坐骨神經(jīng)疼�？四涓駅ernig征患者仰臥，下肢髖，膝關(guān)節(jié)屈曲90度，再將小腿抬高伸膝，正常可達(dá)到135度以上。如膝關(guān)節(jié)受阻伴隨疼與屈肌痙攣則為陽性，見于腦膜刺激征。

☆心臟觸診時(shí)在心尖搏動(dòng)區(qū)觸診的具體方法？按觸診順序觸診時(shí)其他部位放置的手法如何

用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時(shí)看不清心尖搏動(dòng)的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定。
當(dāng)左室肥大時(shí)、用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。由于心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。除心尖搏動(dòng)外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)。
用二步法(手掌、手指)觸診心尖搏動(dòng)，如平臥位末觸及心尖搏動(dòng)，請受檢者左側(cè)臥位再觸診
1．觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)：檢查有無搏動(dòng)、震顫
2．觸診主動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨右緣第2肋間)：檢查有無搏動(dòng)、震顫
3．觸診胸骨左緣3、4、5肋問，胸骨體下份左、右兩旁，如疑有心包摩擦感，請受檢者 取坐位再觸診
4. 觸診上腹部，注意有無搏動(dòng)

☆提睪反射中樞在腰1.2
膝腱反射在腰2，4
肱二頭肌反射的反射中樞在頸髓5—6節(jié)。
肱三頭肌反射的反射中樞在頸髓6—7節(jié)。
跟腱反射的反射中樞在骶髓1—2節(jié)。