2010臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試試題及答案解析（6）
2010臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試試題及答案解析（6）
☆脊柱、四肢檢查：
1.脊柱彎曲度 從病人背后觀察軀干是否對稱，注意脊柱有無異常彎曲及畸形（前凸、后凸、側(cè)凸）。 檢查時可用手指沿脊椎棘突，以適當(dāng)壓力（不使病人感到疼痛），自上向下劃過，劃壓后皮膚上出現(xiàn)一條紅線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。
正常人脊柱有四個生理性彎曲，即頸椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎有較明顯前凸，骶椎有較大幅度后凸。
2.脊椎壓痛與叩擊痛：
（1）脊椎壓痛：用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突，觀察有無壓痛。脊椎出現(xiàn)壓痛提示病變存在。
（2）脊椎叩擊痛：病人取端坐位，醫(yī)生左手掌面放在病人頭頂，右手半握拳，以小魚際肌部叩擊左手，觀察病人有無叩痛。或以叩診錘或手指直接叩擊各個脊椎棘突。正常脊椎無叩擊痛，脊椎有病變，在病變部位，可出現(xiàn)叩擊痛。
3.脊柱活動度：囑病人作前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作，以觀察脊柱的活動情況，注意是否有活動受限現(xiàn)象。
4.四肢檢查：注意有無關(guān)節(jié)畸形或腫脹，肢體癱瘓，肌肉萎縮，手指震顫，杵狀指，反甲，水腫等。
☆神經(jīng)反射
1.淺反射：
（1）角膜反射：用一小棉花絮毛輕觸角膜的邊緣。被刺激一側(cè)的眼瞼立即閉合，稱為直接角膜反射，若對側(cè)眼瞼也閉合，稱間接角膜反射（反射中樞：橋腦）。
（2）腹壁反射：病人仰臥，使腹壁完全松弛，用較尖銳的器具（如竹簽）分別在兩側(cè)上、中、下腹壁上自外向內(nèi)輕輕劃過。腹壁反射存在時，可看到該處腹壁肌肉收縮（反射中樞：胸髓 7~12 節(jié)）。正常人腹壁反射均可引出，但若腹壁過于松弛（老人、經(jīng)產(chǎn)婦），過于肥胖或腹部膨脹時，可消失。
（3）提睪反射：用竹簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)上方的皮膚，同側(cè)的提睪肌即收縮，使睪丸上提，正常人提睪反射均可引出（反射中樞：腰髓 1~2 節(jié)）。
2.深層反射：
（1）二頭肌反射：使病人的上肢于肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋，檢查者以左拇指置于患者的二頭肌腱上，用叩診錘叩打檢查者的左拇指，反應(yīng)為二頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂呈快速的屈曲運動 ( 反射中樞，頸髓 5 ~ 6 節(jié) ) 。
（2）三頭肌反射：使患者的醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng) 學(xué)員熊太郎提供上肢于肘部屈曲，醫(yī)生應(yīng)托住其前臂及肘關(guān)節(jié)。用叩診錘叩打尺骨鷹咀的上方 1.5 ~ 2cm 處（三頭肌附著部），反應(yīng)為三頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂的伸展運動（反射中樞：頸髓 7 ~8 節(jié)）。
（3）橈骨膜反射：使病人肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，腕關(guān)節(jié)自然垂下，醫(yī)生以叩診錘叩擊橈骨莖突上方，出現(xiàn)前臂旋前及肘屈運動 ( 反射中樞：頸髓 5 ~ 8 節(jié) ) 。
(4) 膝腱反射：病人取坐位，小腿自然下垂或仰臥位，醫(yī)生用左手在病人腘窩部托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，用叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌腱。反應(yīng)為四頭肌收縮，表現(xiàn)為小腿伸展（反射中樞：腰髓 2 ~ 4 節(jié)）。
(5) 跟腱反射：使病人仰臥位，膝半屈，下肢外展及外旋，醫(yī)生用手扶病人的腳趾稍向背屈，用叩診錘叩打跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，表現(xiàn)為足向跖面屈曲（反射中樞：骶髓 1~ 2 節(jié)）。
3.病理反射：
(1) 巴彬斯基（Babinski）征：用竹簽或叩診錘柄的尖端，由足跟開始沿足底外側(cè)向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常時反應(yīng)為拇趾及其他四趾跖屈，如表現(xiàn)為拇趾背曲，其余四趾呈扇形展開，即為巴氏征陽性，此征見于錐體束疾患，亦可在意識不清或深睡時出現(xiàn)。
(2) 奧賁漢姆（0ppenheim）征：醫(yī)生用拇指及食指沿病人脛骨前緣用力由上向下推動，如拇趾背曲、四趾展開者為陽性。
(3) 戈爾登（Gordon）征：握擠腓腸肌時，有巴彬斯基征反應(yīng)者為陽性。
(4) 卡達(dá)克（Chaddock）征：用竹簽劃足背外側(cè)時，有巴彬斯基征反應(yīng)者為陽性。
(5) 霍夫曼（Hoffmann）征：醫(yī)生用左手握住病人前臂近腕關(guān)節(jié)處，右手食指和中指夾住病人中指，并向前上方提拉，再用拇指的指甲急速彈刮病人中指的指甲，如有拇指屈曲內(nèi)收，其余手指末節(jié)有屈曲動作，即為陽性反應(yīng)。
4.腦膜刺激征：
(1) 頸項強(qiáng)直：屈曲病人頸部時有明顯的抵抗感者，稱為頸強(qiáng)直。
(2) 克尼格（Kernig）征：患者仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后用手抬高小腿，若在135°以內(nèi)出現(xiàn)抵抗感，并感疼痛，即為克氏征陽性。
(3) 布魯辛斯基（Brudzinski）征：病人仰臥，兩下肢自然伸直，醫(yī)生用手使病人頸部向前屈曲，若膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)有反射性屈曲者即為陽性。
☆電除顫
以下單位均是J
房顫100-200
房撲50-100
室上性心動過速100-150
室性心動過速100-200
心室顫動200-360
☆消毒范圍
乳腺癌：前至對側(cè)鎖骨中線，后至腋后線，上過鎖骨及上臂，下過肚臍平行線。如大腿取皮，則大腿過膝，周圈消毒。
胃部手術(shù)消毒區(qū)范圍：上界為兩側(cè)腋窩皺褶處連線，也有為兩乳頭連線；下界至下肢股骨上1.3處（相當(dāng)于會陰部水平線）；兩側(cè)界為腋前線。
☆下肢骨折如果你是急救醫(yī)生準(zhǔn)備什么要怎么做
先是清創(chuàng)，傷后早期(8小時以內(nèi)) 的新鮮開放性骨折傷口，應(yīng)盡快施行清創(chuàng)術(shù)，徹底清除污染創(chuàng)面的失活組織和異物，閉合創(chuàng)口可以防止傷口發(fā)生感染。因此， 必須努力爭取在6～8小時之內(nèi)施行清創(chuàng)閉合術(shù)�？p合時也要注意傷口有否張力，皮膚缺損較小，縫合時無張力可直接縫合。
止血：
1.加壓包扎法為最常用急救止血方法。用敷料蓋住傷口，再用繃帶加壓包扎�！ �
2.堵塞止血法用消毒的紗布、棉墊等敷料堵塞在傷口內(nèi)，再用繃帶、三角巾或四頭帶加壓包扎，松緊度以達(dá)到止血為宜。常用于頸部、臀部等較深傷口�！ �
3.指壓止血法用手指壓迫出血的血管上端，即近心端，使血管閉合阻斷血流達(dá)到止血目的。適用于頭、面、頸部及四肢的動脈出血急救。
一期閉合創(chuàng)口必須在無張力情況下進(jìn)行，絕對不可勉強(qiáng)直接縫合。否則創(chuàng)口內(nèi)部張力增大，血液供應(yīng)受到影響，造成皮膚邊緣及深部組織缺血性壞死，使發(fā)生感染的危險性增加。
對開放性骨折要求盡快妥善有效的骨折固定，盡量減少對組織再損傷，簡單的外固定能達(dá)到有效治療目的者采用外固定，內(nèi)固定由于操作復(fù)雜，可能會增加感染的機(jī)會，但內(nèi)固定比較牢固可靠，要根據(jù)傷口情況慎重使用。
外固定器對開放性骨折的骨折固定具有獨特效果，方法簡便，固定可靠，便于創(chuàng)面處理，且有利于功能鍛煉，對各類開放性骨折均較適合。
抗生素在開放性骨折治療中是必不可少的，用藥必須盡早使用，局部高濃度抗生素對抑制細(xì)菌或殺菌仍有一定效果，足量抗生素靜脈給藥途徑最適宜
☆第一次放肝硬化大量腹水不能超過多少，為什么要能加腹帶
一次放腹水不能超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。加腹帶是為了防止腹內(nèi)壓短時間內(nèi)下降。
☆為什么先清創(chuàng)再縫合？
以免造成感染。
☆發(fā)現(xiàn)條形物考慮哪些疾病
考慮腸結(jié)核、腸梗阻的可能性最大。
☆除顫后轉(zhuǎn)為細(xì)顫該怎么處理？
由粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫，除顫成功率僅為 1/3，此時應(yīng)在人工心肺復(fù)蘇的同時注射腎上腺素0.5～1mg后重復(fù)電擊除顫。
☆肩胛甲角體位？
胛骨攝影體位：被檢者面向攝影架，患側(cè)向前斜立，雙足分開約30厘米以穩(wěn)定身體，患肢上臂向前上方抬高，前臂及枕部環(huán)抱，使肩胛骨沿胸壁向前移動，肩胛骨外緣貼近片盒，內(nèi)外緣連線與膠片垂醫(yī) 學(xué)教育 網(wǎng)學(xué)員熊太郎提供直。中心線：水平方向，經(jīng)肩胛骨內(nèi)緣中部射入膠片。
☆膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行。膀胱空虛時，因腸管的遮蓋，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。膀胱充盈時，恥骨上方可叩出圓形濁音區(qū)。在妊娠子宮、卵巢囊腫、子宮肌瘤等，該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別：排尿或?qū)蚝髲?fù)查，如濁音區(qū)消失，即為尿潴留所致膀胱腫大。腹水時，恥骨上方叩診也可有濁音區(qū)，但濁音區(qū)的弧形上緣凹向臍部，而脹大的膀胱區(qū)其濁音區(qū)弧形上緣則凸向臍部。
☆病史采集模板
關(guān)于病史采集問診請?zhí)子靡韵履０濉?br />
問診
�。ㄒ唬┮话沩椖�
�。ǘ┲髟V 主要癥狀+時間。
�。ㄈ┈F(xiàn)病史
1.起病情況與患病的時間
2.主要癥狀的特點
包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)，持續(xù)時間，程度，緩解或加劇的因素。
3.病因與誘因
4.病情的發(fā)展與演變
5.伴隨癥狀
6.診治經(jīng)過
7.病程中一般情況
精神、飲食、睡眠、二便、體重變化。
�。ㄋ模┘韧�
既往病史，外傷、手術(shù)史，食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史，（尤其注意與現(xiàn)病史相關(guān)的疾�。�
�。ㄎ澹┫到y(tǒng)回顧（臨床寫大病例涉及到，考試時不涉及）
�。﹤�人史
是否有疫區(qū)、疫水接觸史。是否有煙酒嗜好，如有，吸煙、飲酒量估計。不潔性交史、冶游史
（七）月經(jīng)婚育史
初潮年齡末次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡
是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡（男性患者問此項即可）。
妊娠次數(shù)、生育次數(shù)等。
（八）家族史
是否有重大遺傳性疾病家族史，家族中是否有類似疾病史。
☆左半結(jié)腸癌消毒（問：如果中間留有空白怎么辦）
全部再涂一遍。
☆胃二次手術(shù)消毒范圍
手術(shù)消毒區(qū)范圍：上界為兩側(cè)腋窩皺褶處連線，也有為兩乳頭連線；下界至下肢股骨上1.3處（相當(dāng)于會陰部水平線）；兩側(cè)界為腋前線。
☆肺部聽診，膝蓋小腿體檢
肺界叩診：通常檢查鎖骨中線和肩胛下角線上的肺下界。叩診音由清音區(qū)移向濁／實音區(qū)時為肺下界。
（1）正常肺下界：右鎖骨中線第6肋間、左右腋中線第8肋間、左右肩胛下角線第10肋間，體型瘦長者可下移一個肋間，體型肥胖者可上移一個肋間。左鎖骨中線上有心臟影響，不檢查肺下界�！ �
（2）肺下界檢查異常：肺下界上移見于肺不張、胸腔積液、膈肌癱瘓、肝臟腫大等。單側(cè)肺下界下移常見于氣胸，雙側(cè)下移常見于阻塞性肺氣腫�！ �
（3）肺底移動度：先于平靜呼吸醫(yī)學(xué)教 育 網(wǎng)學(xué)員熊太郎提供時叩出肺下界，然后囑患者深吸氣后屏氣，同時向下叩診，清音轉(zhuǎn)為濁音作一標(biāo)記�；謴�(fù)平靜呼吸，然后再深呼氣后屏氣，自上向下叩至濁音，標(biāo)記。兩標(biāo)記之間的距離即為肺下界移動度。正常為6～8cm。肺下界移動度減小見于多種肺實質(zhì)和肺間質(zhì)疾病，以及胸腔積液和胸膜粘連等。
膝關(guān)節(jié)：
1.視診 膝外翻，膝內(nèi)翻，膝反張，腫脹，肌肉萎縮。
2.觸診 壓痛，腫塊，摩擦感，活動度。其他，常用的檢查方法有浮髕試驗等�！�
3.動診 膝關(guān)節(jié)伸直位為中立位，即0°。膝屈曲120°～l50°；過伸5°～l0°。在完全伸直位，無側(cè)向活動；隨著膝屈曲度的增加，可增加側(cè)向括動和旋轉(zhuǎn)活動。膝關(guān)節(jié)在伸直結(jié)束前20°內(nèi)，有外旋交鎖，使膝于完全伸直位得到穩(wěn)定。從完全伸直開始屈曲時，膝出現(xiàn)內(nèi)旋，使膝解鎖。
4.量診 膝關(guān)節(jié)的周徑可在髕骨上極緣、髕骨中部和髕骨下極緣進(jìn)行測量。
小腿：
1.視診 有無紅腫，畸形等。
2.觸診 壓痛，摩擦感，等。
3.動診 踝關(guān)節(jié)活動等。
4.量診 雙小腿是否等長等。
☆闌尾炎換藥的時間？感染時第二次換藥時間是多少？非感染時第二次換藥時間是多少？
一般術(shù)后三天更換敷料。注意觀察傷口有無感染、切口機(jī)周圍皮膚由于紅腫、膿液。感染時隔日換藥，非感染三天一換。
☆上臂開放性骨折，無進(jìn)行性出血。三角巾固定。
上臂骨折固定：將夾板放在骨折上臂的外側(cè)，用繃帶固定；再固定肩肘關(guān)節(jié)，用一條三角巾折疊成燕尾式懸吊前臂于胸前，另一條三角巾圍繞患肢于健側(cè)腋下打結(jié)。若無夾板固定，可用三角巾先將傷肢固定于胸廓，然后用三角巾將傷肢懸吊于胸前。
☆隔離衣的更換時間？同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律有什么區(qū)別？
隔離衣一天一換，污染或變濕立即更換；
☆四肢淺靜脈穿刺部位分別是？
如遇四肢無法穿刺，還有那些部位可以穿刺？
四肢淺靜脈穿刺部位并無固定要求。擇手足部位的較直、管腔稍粗一些的血管。
如四肢無法穿刺，可以選擇股靜脈，頸靜脈等。
淋巴瘤切開縫合
☆請問胃切除二次手術(shù)的消毒范圍，胃大切術(shù)后形成瘺管的處理
胃大切術(shù)后形成瘺管需要二次手術(shù)手術(shù)消毒區(qū)范圍：上界為兩側(cè)腋窩皺褶處連線，也有為兩乳頭連線；下界至下肢股骨上1.3處（相當(dāng)于會陰部水平線）；兩側(cè)界為腋前線。